Cesariana: quem deve escolher?

Sandra Franco*
 
Goiânia – Uma nova regra restringirá o direito das gestantes que preferirem a cesariana em vez do parto normal. O Conselho Federal de Medicina por meio da Resolução Nº 2.144/2016 disciplina o parto: a mulher terá o direito de fazer prevalecer sua escolha entre parto normal ou cesariana, desde que o procedimento seja realizado após a 39ª semana de gravidez. Ressurgirá, por certo, a polêmica sobre o direito de escolha da paciente pela da via de parto do seu bebê.
 
Segundo o CFM, a norma não pretende interferir na autonomia da paciente.  O objetivo desta nova determinação, segundo a entidade, é garantir a segurança do feto, pois a cesariana, quando ocorre a pedido da paciente, só poderá ser feita a partir da 39ª semana, a fim de evitar problemas no desenvolvimento da criança. Ou seja, a mulher pode sim decidir pela cesárea, desde que após a 39ª semana, e assinado o Termo e Consentimento Livre e Esclarecido.
 
Uma ressalva chama atenção na norma recém-publicada.  Quando a mãe manifestar-se pela cesárea e o médico achar melhor o parto normal, o profissional tem direito a não realizar o procedimento. Segundo o CFM, médicos só não podem recusar fazer atos dos quais discordam, quando há o risco iminente para o paciente.
 
Vale dizer que o CFM tem por competência legal disciplinar e fiscalizar a classe médica apenas. Não obstante, como os médicos atendem pacientes, estes acabam por terem suas vidas norteadas por este mesmo Conselho. Claro que o somente o médico receberá qualquer punição por não seguir o regulamento emanado pela autarquia, em especial no que tange à ética na prática profissional.
 
Um argumento usado pelo Conselho para editar a norma regulamentadora foram os dados do Instituto Nacional de Saúde da Criança e Desenvolvimento Humano (NICHD), dos Estados Unidos, que revelam que, entre 37 e 39 semanas, o bebê passa por uma fase crítica de desenvolvimento do cérebro, dos pulmões e do fígado. O parto antecipado, antes da 39ª semana, deve ser feito apenas quando houver indicação médica para a mãe ou fetal.
 
Essa resolução vai ao encontro das regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde o ano passado, que estimulam o parto normal na rede privada. A Organização Mundial da Saúde (OMS) também recomenda que as cesarianas sejam realizadas apenas em casos recomendados pelos médicos.
 
Importante ressaltar que estas medidas visam à integridade da saúde da mulher e dos seus filhos. A decisão sobre a via do parto deve ser resultado de escolhas responsáveis. Por exemplo, a cesariana não precisa ser uma opção para a mulher que não quer sentir dor, pois é possível haver analgesia também durante um parto normal. A mulher também precisa consentir com certas práticas antes, durante e após o parto, algumas hoje consideradas violência obstétrica (exames de toque em excesso, Manobra de Kristeller, episiotomia), quando não autorizadas pela paciente – mas, que não são práticas que precisam ser abolidas, uma vez que também possuem indicação médica e não têm como escopo a maleficência. A mulher, no entanto, precisa de informações para decidir.
 
Essas ações do CFM, Ministério da Saúde e ANS têm o objetivo de reduzir os riscos envolvidos em uma cesariana, quer para a mãe, mas, especialmente, para o feto. Essas iniciativas não têm o condão de ferir a autonomia da mulher. Pelo contrário, pretende provocar, em todos os envolvidos, a reflexão.
 
Pesquisa da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), divulgada em 2014, mostra que 50% dos partos do país são cesáreas. Na rede particular, o índice chegaria a 88%. Segundo a OMS, o Brasil é recordista mundial em cesarianas que, de acordo com a entidade, deveriam corresponder no máximo a 15%.
Vale destacar que a ausência de escolha e suas consequências no momento do parto está mais ligada à classe menos privilegiada, na qual a mulher realiza o parto que for possível, nas condições que se lhe impuserem. Revela-se assim uma gritante diferença entre os setores privado e público. Enquanto no primeiro, cerca de 90% dos partos são cesáreas; pelo sistema público, esse índice alcança menos da metade desse percentual.
 
Outro dado relevante informado pelo CFM é o do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) que também aponta maior risco quando o parto ocorre antes da 39ª semana. Esses bebês têm maior possibilidade de apresentar problemas como a síndrome do desconforto respiratório, dificuldades para manter a temperatura corporal e se alimentar, tendência a registrar altos níveis de bilirrubina, o que pode levar à icterícia e até mesmo danos cerebrais, problemas de visão e audição. Até 2013, a Acog já considerava maduros bebês que nasciam a partir da 37ª semana.
 
Opiniões profissionais oscilam acerca da efetividade das medidas da ANS que vigoram desde o ano passado. A título de reflexão, a SOGESP aponta para causas envolvidas no grande número de cesáreas que estão ocorrendo no sistema de saúde suplementar no Brasil: a redução progressiva do número de leitos obstétricos nos hospitais e maternidades credenciados, a falta de ambiência adequada nos hospitais e maternidades e a falta de equipes de plantonistas presenciais apropriadas para assistência obstétrica nas maternidades. Sem a menor dúvida, a remuneração dos médicos acaba por ter um peso muito maior na eleição de uma cesariana.
 
Também com relação à medida do CFM, embora louvável, não servirá para equacionar as causas do aumento das cesarianas. No entanto, para falar da questão financeira, bebes que nascem saudáveis certamente representam uma redução de gastos seja para o SUS, para as Operadoras e para as famílias.
 
Observe-se que há no SUS casas especializadas para realização de partos naturais, o que é possível ocorrer em mulheres saudáveis e preparadas para o momento. Um acompanhamento pré-natal é essencial para avaliação das gestantes aptas à realização desse tipo de parto. Em certos casos, a presença do médico pode ser prescindida, nas chamadas casos de parto, desde que haja uma maternidade próxima para o caso de eventual complicação, sempre imprevisível.
 
A Constituição Federal garante a liberdade do cidadão. Aliás, a autonomia do paciente está entre os princípios da Medicina. Resta evidente, porém, que nenhuma escolha sem informação está cravada pela consciência das consequências. É importante esclarecer que, independente da escolha, a saúde e a integridade física da mãe e do bebê devem ser a prioridade.  Qual mãe não aceitaria aguardar algumas semanas para o nascimento de seu bebê para evitar doenças que podem acompanhá-lo pela vida inteira?
 
*Sandra Franco é consultora jurídica especializada em direito médico e da saúde, doutoranda em Saúde Pública, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São José dos Campos (SP) e membro do Comitê de Ética para pesquisa em seres humanos da Unesp (SJC) e presidente da Academia Brasileira de Direito Médico e da Saúde