Plano de saúde é o terceiro bem de consumo mais desejado pelos brasileiros, ficando atrás apenas da casa própria e dos estudos.
Aqueles que já possuem um plano muitas vezes sofrem a agonia de não ter a assistência necessária quando precisam, sendo comum as negativas de procedimentos e exames solicitados pelo médico.
Mas como saber se determinado tratamento deve ou não ser coberto pelo plano?
O primeiro ponto é saber se o seu plano tem cobertura ambulatorial e hospitalar, que envolvem, além dos atendimentos em ambulatórios e consultas com profissionais múltiplos da área da saúde, também internações e cirurgias, respectivamente. O plano mais completo garante ainda cobertura obstetrícia, que pode ser comercializada em conjunto ou separadamente.
Tratando-se de um plano hospitalar-ambulatorial, o primeiro fato que se deve ter em mente é que tratamentos experimentais e medicamentos não registrados na ANVISA, em regra, estão excluídos da cobertura.
Medicamentos de uso domiciliar também estão excluídos, de modo que a operadora só deve custear medicações de alto custo imprescindível para manutenção da vida e antineoplasicos (contra o câncer), como regra geral.
Por outro lado, procedimentos estéticos também ficam de fora, a menos que sejam reparadores e não apenas embelezadores. Um exemplo de procedimento estético que o plano deve cobrir é a cirurgia reparadora pós-bariátrica, feita após a cirurgia de redução do estômago, quando indicada pelo médico para corrigir sobras de pele, abdômen avental ou tratar dermatites de contato e todos os outros danos que o excesso de pele pode causar.
Quando se trata de negativa da operadora porque “o procedimento não está incluso no rol (lista) da Agência Nacional de Saúde”, a cobertura será sim devida se tiver a presença dos seguintes requisitos: comprovação de eficácia científica do procedimento/tratamento (registro na ANVISA ou órgão internacional equivalente) mais a expressa recomendação médica por meio do denominado Relatório Médico.
Não se admitem relatórios genéricos; o objetivo é garantir acesso efetivo à saúde e não se desviar desse princípio.
Por essa razão, o relatório do profissional que acompanha o paciente deve conter, além do diagnóstico, o pedido do tratamento/procedimento, com a consequência negativa do não fornecimento e o que isso poderia gerar na vida do paciente.
Faz-se necessário que paciente e médico estejam alinhados sobre a real necessidade daquele procedimento, bem como que o Relatório seja devidamente fundamentado para que, caso haja negativa administrativa, se busque a concessão pela via judicial, inclusive mediante decisão liminar, se for urgente — o que também deverá constar no relatório.
São várias nuances a serem analisadas, mas é necessário que o paciente saiba que uma negativa não pode ser aceita se vai contra o próprio objetivo do contrato de plano, que é garantir acesso ao direito constitucional à saúde ao qual a operadora se obriga quando se lança no mercado.
O advogado especializado fará uma análise precisa e cautelosa da pertinência de uma demanda dessa natureza que deve ser levada a sério, e orientará corretamente o paciente sobre as chances de êxito e riscos, a fim de evitar uma aventura judicial e garantir o principal: acesso ao direito à vida.
*Pablo Pessoni é advogado
